Name (Prénom et nom) *

First Name

Last Name

Birthday (Date de naissance) *

MM

DD

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Phone (Numéro de telephone) *

(###)

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Name of Parent/Guardian (Nom du parent) *

First Name

Last Name

Parent/Guardian Phone Number (Numéro de téléphone du parent) *

(###)

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Photo Release (Utilisation des images photographiques) *

I authorize the use of all photographic and video images captured during the program. To ensure the privacy of individuals and children, images will not be identified using full names or personal identifying information without written approval from the photographed subject, parent or legal guardian. If you do not want us to use a photo or video of you, please contact gbncentre@gmail.com before the program. J'autorise l'utilisation de toutes les images photographiques et vidéo prises pendant le programme. Afin de garantir la confidentialité des personnes et des enfants, les images ne seront pas identifiées à l'aide des noms complets ou des informations d'identification personnelle sans l'autorisation écrite du sujet photographié, de ses parents ou de son tuteur légal. Si vous ne souhaitez pas que nous utilisions une photo ou une vidéo de vous, veuillez contacter gbncentre@gmail.com avant le programme.

Yes (Oui)

No (Non)

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February 12, 2023 (12 février 2023)

March 12, 2023 (12 mars 2023)